ลงชื่อ.......................................ครูที่ปรึกษา             (...นายสมพล ถิ่นสำโรง...)	ลงชื่อ.......................................หัวหน้าฝ่ายวิชาการ          (...นายปรีชา สังฆะวรรณา...)
เรียนเสนอเพื่อโปรดพิจารณา	อนุมัติ             ไม่อนุมัติ
ลงชื่อ.......................................รองผู้อำนวยการ             (...นายพินิจ มีคำทอง...)	ลงชื่อ.......................................ผู้อำนวยการโรงเรียน          (...นายภักดี ศิริพรรณ...)