ลงชื่อ.......................................ครูที่ปรึกษา
            (... ...)
 ลงชื่อ.......................................หัวหน้าฝ่ายวิชาการ
         (...นายปรีชา สังฆะวรรณา...)
เรียนเสนอเพื่อโปรดพิจารณา
           อนุมัติ             ไม่อนุมัติ
     ลงชื่อ.......................................รองผู้อำนวยการ
            (...นายพินิจ มีคำทอง...)
 ลงชื่อ.......................................ผู้อำนวยการโรงเรียน
         (...นายภักดี ศิริพรรณ...)